Le dispositif réglementaire ROC et son impact sur notre organisation
Depuis plusieurs mois, nos équipes travaillent ensemble dans le cadre de la mise en place du dispositif réglementaire ROC (remboursement des organismes complémentaires).
Ce dispositif a pour objectif de simplifier le tiers payant en dématérialisant et en standardisant les échanges entre les établissements de santé (publics et privés), les assurances maladie complémentaires (AMC) et le Trésor public. Chaque année, plus de 3,5 millions de factures sont émises par les établissements de santé : le dispositif permettra de mettre fin aux échanges papier avec la mise en place de 1,3 million de liens entre les 3 000 établissements hospitaliers et les 400 assureurs complémentaires concernés dont Mutuelle Mip.
ROC est une composante d’un programme national initié en 2014 nommé Simphonie (Simplification du parcours administratif hospitalier et numérisation des informations échangées) qui vise à accompagner les établissements de santé dans la sécurisation de leurs recettes et la réduction de la charge administrative pour les personnels et les patients.
La mise en place du projet ROC est une nécessité pour maintenir dans les prochaines années une qualité de service sur le tiers payant hospitalier et les soins externes auprès de nos adhérents. Il permettra à l’établissement de santé :
• d’interroger automatiquement et en temps réel la complémentaire santé de chaque patient pour vérifier en amont des soins ou de l’hospitalisation qu’il dispose d’une couverture santé valide ;
• de simuler la part des prestations et de calculer le montant que la complémentaire prend en charge pour les séjours hospitaliers ;
• d’établir et télétransmettre la facture à la mutuelle dès la sortie du patient.
Ainsi, l’hôpital minimise le risque d’impayés et raccourcit ses délais de facturation et de recouvrement.
Le déploiement de ROC dans les hôpitaux publics a démarré fin juin 2021. Le système va être étendu progressivement à tous les établissements de santé (soins de suite et réadaptation, et de psychiatrie). En juin 2023, 28 % des établissements publics MCO (Médecine-Chirurgie-Obstétrique) sont en production ROC. En décembre 2024, ils seront de l’ordre de 80 %. Les AMC vont voir un nombre croissant d’hôpitaux leur imposer ce mode de transmission et de règlement dans les années à venir.
C’est dans ce contexte que Mutuelle Mip a souhaité être accompagnée à compter du 1er janvier 2024 par le prestataire Almerys, société de service certifiée ROC et acteur reconnu du secteur, afin de vous apporter le meilleur service, sans impact sur le reste de son activité.
Au 1er janvier 2024, votre carte de tiers payant Mutuelle Mip mentionnera le logo et les mentions Almerys pour les soins externes et l’hospitalisation ; ce qui permettra à l’établissement de contacter Almerys pour ses demandes de prises en charge et de remboursement. Comme actuellement, les dépassements d’honoraires et frais accompagnant sont à régler par l’adhérent et feront éventuellement l’objet d’un remboursement de la part de Mutuelle Mip en fonction des garanties du contrat.
Si vos frais de chambre particulière n’ont pas été remboursés à hauteur de vos garanties au titre du tiers payant, Mutuelle Mip effectuera un remboursement complémentaire éventuel à réception de la facture du reste à charge acquitté par l’adhérent.
